Afslag på kritisk sygdom forsikring
d. 13 februar 2014

Jeg er ny med sclerose. Diagnosen er stillet på baggrund af ét længerevarende attak - 5 måneder. Jeg har anmodet Forenede Gruppeliv om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Jeg har nu fået afslag med den begrundelse, at der i forsikringsbetingelserne er skrevet at
"Diagnosen skal dokumenteres ved to eller flere attakker eller fremadskridende forløb, og være bekræftet ved mindst én af følgende tre undersøgelser (forhøjet IgG, forlænget latens ved VEP, "hvide pletter " på MR-scan)" - og min diagnose er stillet på baggrund af et enkelt attak. Jeg er enig i, at jeg ikke opfylder kravet om to eller flere attakker, men er alligevel uforstående overfor afslaget, da jeg mener at diagnosen er utvetydig. Jeg har per mail forespurgt Forenede Gruppeliv, om de betvivler diagnosen og i så tilfælde, hvad der skal til for at tilbagevise deres tvivl. Dette har jeg endnu ikke fået svar på. Har I kendskab til lignende sager med afslag på udbetaling? Har I et godt råd til, hvilke oplysninger til Forenede Gruppeliv, jeg kan supplere med? Eller er løbet kørt, når man som jeg er så heldig kun at have haft ét attak, før diagnosen blev stillet og jeg kom i behandling?

Det er en kendt problematik, som jeg har gjort forsikringsselskaber opmærksom på før. Min erfaring er at selskaberne ikke har fuldstændig ens kriterier. Udviklingen i de diagnostiske kriterier har været hurtig, og forsikringsselskaberne har ikke fulgt trop med at opdatere dem (endnu). Det er en forklaring.
En anden er om du kun opfylder diagnosen forstadie til dissemineret sclerose? Hvis du kun har haft et attak vil diagnose dissemineret (lig multipel) sclerose typisk efter de nuværende McDonalds kriterier kræve at der er både opladede og ikke opladede læsioner i centralnervesystemet for at dokumente såkaldt spredning i tid. Dokumentation af spredning i tid blev tidligere opnået ved 2 eller flere attakker.

Jeg vil foreslå at din neurolog redegør for hvad diagnosen sclerose hviler på, da man ved et attak ofte kun opfylder diagnosen klinisk isoleret syndrom (CIS), et muligt forstadie til sclerose, og så ikke vil være berettiget til udbetaling af forsikring for kritisk sygdom (endnu). Du kan vedlægge neurologens besvarelse til forsikringsselskabet, og se hvad de siger. Du har nok også mulighed for at anke afgørelsen, men det er jvf. ovennævnte ikke sikkert du får noget ud af det. Hvis du får et nyt attak, kan du ansøge igen.
 

Skrevet d. 13 februar 2014