Gå til hovedindhold

Utilsigtede hændelser

Kort fortalt

Patienter og pårørende er ofte de første, der opdager, når noget er tæt på at gå galt eller når der er sket en fejl. Derfor kan patienter og pårørende rapportere utilsigtede hændelser, ligesom sundhedspersonalet kan.

Sundhedsvæsenet kan lære af rapporterne om utilsigtede hændelser og på den måde forebygge, at andre bliver udsat for det samme.

Du kan således hjælpe ved at rapportere hændelser, hvor mangler eller brister i sikkerheden førte til, at du eller en pårørende blev skadet eller udsat for en risiko for skade.

Hvad er en utilsigtet hændelse?

En utilsigtet hændelse er en situation, hvor:

  • noget ikke går som forventet, uden at det skyldes patientens sygdom
  • en patient er kommet til skade, eller har været i risiko for at blive skadet

En utilsigtet hændelse kan for eksempel være, hvis du:

  • får for stor dosis medicin, fordi der er sket en regnefejl
  • falder og brækker armen, fordi du er svimmel efter en operation
  • får forsinket behandling, fordi blodprøverne er blevet væk
  • ikke får ikke besøg af hjemmeplejen, fordi der er sket misforståelser mellem sygehus og hjemmepleje

Du kan rapportere utilsigtede hændelser, der er sket i sundhedsvæsenet, fx på sygehuse, hos den praktiserende læge, på plejehjem, i hjemmeplejen eller andre steder i sundhedsvæsenet.

Uanset hvor hændelsen blev opdaget, kan den rapporteres.

Hvordan rapporterer jeg?

Du kan rapportere elektronisk på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside under fanen ”Borgere”, ” Rapportér en utilsigtet hændelse”. Her kan du rapportere direkte i Dansk Patientsikkerheds database.

Du kan også kontakte en patientvejleder, som kan vejlede dig eller hjælpe med at rapportere hændelsen.

Du kan rapportere anonymt, men det er en fordel at skrive navn, cpr.nr., e-mail og telefonnummer. Så er det muligt at kontakte dig, hvis der er behov for at få flere oplysninger til brug for undersøgelsen af, hvordan man bedst forhindrer, at situationen opstår igen.

Hvad sker der, når jeg har rapporteret?

  1. Rapporten sendes til stedet, hvor hændelsen er sket.
  2. Rapporten bliver gennemgået af hændelsesstedet for at finde ud af:
    • hvad der er sket
    • hvordan det kunne ske
    • hvordan en lignende hændelse kan forebygges
  3. Rapporten sendes anonymiseret til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen for Patientsikkerhed varetager den centrale administration af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Det er styrelsens Læringsenhed, der modtager og gennemgår de rapporterede hændelser fra hele landet og formidler viden herfra tilbage til sundhedsvæsenet.

Den samlede viden fra rapporteringer om utilsigtede hændelser og fra klage- og erstatningssager benyttes forebyggende og omsættes f.eks. til ændringer i behandlingsforløb, bedre instrukser til sundhedspersonalet osv. til gavn for fremtidige patienter.

Du får normalt ikke svar tilbage på, om og i givet fald hvilke ændringer der er sket ud fra netop din rapport, men du har sikkerhed for, at din rapport bliver gennemgået med henblik på at øge patientsikkerheden og at undgå, at lignende situationer opstår igen.

Vær opmærksom på, at:

Rapportering ikke er det samme som at klage eller at søge erstatning. Se nærmere herom under Klagemuligheder og Erstatning.

Sundhedspersoner, som læger, sygeplejersker og social- og sundhedshjælpere er forpligtet til at rapportere om en fejl eller risikosituation, som de bliver opmærksom på. Apotekere og reddere skal ligeledes oplyse om utilsigtede hændelser.

Kilder/læs mere her:

Sundhedsloven, lovbekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018, kapitel 61

Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v., nr. 1 af 3. januar 2011

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v., nr. 1 af 3. januar 2011